本通知描述了您的医疗信息将如何被使用和披露，以及您如何获得这些信息。请仔细审阅。

请仔细阅读此通知

Esta información está disponible en español。(该信息有西班牙语版本。)

本通知适用于由Froedtert health, Inc.(“Froedtert health”)当前或未来的覆盖实体附属公司维护的所有受保护健康信息(“PHI”)，这些信息由Froedtert health指定为其附属覆盖实体(“Froedtert health附属公司”)的一部分，并由威斯康星医学院，Inc.(“MCW”)维护。开云体育官方下载就本通知而言，Froedtert Health Affiliates和MCW统称为“Froedtert & MCW”。一个或多个Froedtert健康分支机构和MCW参与一个或多个有组织的医疗保健安排(每个，一个“OHCA”)，并提供临床综合医疗保健服务。有关ohca和本通知适用的Froedtert卫生附属机构的更多信息，请访问www.shannonann.com，或者您可以从Froedtert Health的隐私官处获得一份副本，地址是N74 W12501 Leatherwood Court, Menomonee Falls, WI 53051。或致电414-259-0220，或致电MCW隐私官，电话:8701沃特敦Plank路，威斯康辛州沃瓦托萨53226，或致电1-866-857-4943。

本通知描述了Froedtert Health Affiliates和MCW各自的工作人员(包括员工、医务人员、学生和志愿者)将如何使用和披露由Froedtert & MCW维护的PHI。如果您在阅读本通知后有任何问题，请联系Froedtert Health的隐私官或MCW的隐私官。本通知不适用于作为雇主的Froedtert Health、Froedtert Health子公司或MCW。本通知也不适用于Froedtert health、Froedtert health子公司或MCW的健康计划。健康计划是《健康保险可携带性与责任法案》(HIPAA)中单独涵盖的实体，并有自己的隐私实践通知。

我们关于保护您的健康信息的承诺

受保护的健康信息("φ”)是任何个人识别信息,无论是口头或记录在任何形式或媒介,创建或接收由卫生保健提供者的健康计划,或医疗票据交换所,这与过去,现在,还是将来一个人的身体或精神健康或条件,提供医疗保健的一个个体,或过去,现在或将来的支付提供卫生保健的一个个体,而识别个体(例如,个人的姓名、社会保险号码或医疗记录号码)或可以合理地用于识别个人的信息(例如，您的地址、电话号码或出生日期)。

我们致力于保护您的PHI隐私，并遵守有关患者隐私的适用法律和认证标准。关于你的PHI是个人的。PHI可能是纸质或电子记录，但也可能包括照片、视频和其他电子传输或在您的护理和治疗过程中创建的记录。您所接受的护理和服务的记录是必要的，以便为您提供高质量的护理并遵守法律要求。

法律要求我们:

  • 确保PHI是私有的。
  • 向您发出本通知，说明我们关于您的PHI的法律义务和隐私惯例。
  • 在违反您的不安全PHI时通知您。
  • 遵循当前有效的本通知条款。

PHI的使用和披露

Froedtert & MCW可将您的PHI用于治疗目的或适用法律、规则或法规允许或要求的其他目的。除非出于治疗目的使用或披露您的PHI，或根据适用法律、规则或法规的要求使用或披露您的PHI，否则Froedtert & MCW将遵循“最低必要”标准，并将尽合理努力限制使用和披露您的PHI，以实现预期目的。

本通知未涵盖的PHI或适用于Froedtert & MCW的法律的使用和披露将仅在获得您的许可后进行。

在某些情况下，我们可能在未经您书面许可的情况下使用和披露有关您的PHI信息。

  • 治疗: froedtert&mcw可能会使用或披露您的PHI为您提供医疗或服务。我们可能会向医生、住院医师、护士、技术人员、卫生保健培训计划的学生开云体育娱乐或其他参与照顾您的人员披露有关您的PHI信息。例如，为你治疗断腿的医生可能需要知道你是否患有糖尿病，因为糖尿病可能会减缓愈合过程。此外，如果你有糖尿病，医生可能需要告诉营养师，以便我们安排合适的膳食。Froedtert & MCW的不同部门可能会共享关于您的PHI，以协调您所需的服务，如处方、实验室工作和x光。我们可能会向froedtert&mcw以外为您提供医疗服务的人员披露您的PHI信息。例如，我们可能会向在您的医院或诊所服务之后为您提供护理的医生或疗养院提供有关您的护理和治疗的PHI。
  • 付款:我们可能会使用并披露您的PHI来向您、您的保险公司或其他支付方(如医疗保险)发送账单并收取您所接受的护理、治疗和其他相关服务的费用。我们可能会将您的姓名、地址和保险信息提供给与您的护理相关的其他医疗保健提供者。我们可能会告知您的医疗保险公司您的医生建议的治疗方案，以事先获得批准，以确定您的计划是否包括治疗费用。有关账单信息，您可以联系福罗特特健康患者金融服务部或MCW患者金融服务部。
  • 医疗保健业务:我们可能出于业务运营的目的使用和披露有关您的PHI。这些商业用途和披露是必要的，以确保我们的患者得到优质的护理和具有成本效益的服务。例如，我们可能会使用和披露PHI来审查我们的待遇和服务质量，并评估我们的员工、合同员工、学生和培训生在照顾您方面的表现。我们可能会使用和披露您的信息，包括向我们的员工、合同员工、学生和培训生，用于回顾和学习目的。我们可能会使用和披露您的信息用于病例管理和护理协调目的。
  • 预约及交通服务:我们可能会使用和披露您的PHI以提醒您或确认您的预约，例如您的治疗或医疗预约。例如，如果您的提供商派您去做测试，将进行测试的地方可能会打电话给您，提醒您安排进行测试的日期。我们可能会使用并向第三方运输服务披露您的PHI，以确认您的约会时间和地点。
  • 商业伙伴:我们可能会使用或向某些承包商披露您的PHI以协助我们经营业务。例如，当你的医生口述一份与你会面的摘要时，订约公司或个人可能会将文件打印出来作为我们的医疗记录。这些协助我们的承包商，如果他们不以我们员工的身份提供服务，可能是“商业伙伴”。我们与我们的商业伙伴签订协议，他们同意对从我们收到的任何PHI保密。
  • 家庭成员和朋友:我们可能会向您的家庭成员、亲戚或其他与您的医疗保健或支付您的医疗保健有关的人员披露您的PHI信息。如果您不在场或无行为能力，或在紧急情况或救灾情况下，我们将使用专业判断来确定在这种情况下披露有限PHI是否符合您的最佳利益。
  • 医院目录:当您是住院病人或外科中心的门诊病人时，Froedtert & MCW可能会在医院目录中列出您的某些信息，如您的姓名、您在医院的位置和您的宗教信仰。除了你的宗教信仰，医院可以向那些点名询问你的人透露这些信息。你的宗教信仰可能会被告知给神职人员，即使他们没有点名要找你。您可以要求不公开目录中包含的任何信息。要限制使用目录中列出的信息，请通知入院工作人员或您的护士。他们会协助你的。在紧急情况下，如果您无法传达您的偏好，您将被列在目录中。
  • 筹款活动:我们可能会使用您的姓名、地址、电话号码、您接受服务的日期、服务部门信息、治疗医师、结果信息和健康保险状况等信息与您联系，以便为Froedtert & MCW筹集资金。我们可能会与与Froedtert & MCW相关的基金会共享此信息。您有权选择不接收我们的筹款通讯。
  • 未来的通信:我们可能使用您的姓名、地址、电子邮件和电话号码与您联系，向您提供有关我们提供的新项目或其他服务的信息，或froedtert&mcw时事通讯。例如，向所有患有乳腺癌的患者发送关于散步或跑步的邮件。作为促进健康的一部分，同样的信息可以用于开发新的项目。
  • 《公共卫生与政府职能:我们将在某些情况下向以下人员披露您的PHI:
    • 控制或预防传染病、伤害或残疾，报告出生和死亡，以及公共卫生监督活动或干预措施。
    • 食品和药物管理局(FDA)，报告不良事件或产品缺陷，跟踪产品，使产品召回，或根据法律要求进行上市后监督。
    • 州或联邦政府机构，以促进其职能。
  • 严重和迫在眉睫的威胁:当我们确定有必要使用和披露您的PHI以防止对您、公众或其他人的健康和安全构成严重和迫在眉睫的威胁时，包括向可能能够预防或减轻威胁或帮助威胁的潜在受害者的人员披露您的PHI。当个人或团体被明确确定为目标或潜在受害者时，如威胁涉及校园暴力时，州法律可能要求披露此类信息。
  • 法律要求或允许的:联邦、州或地方法律要求时，我们将披露您的PHI。我们被允许(在某些情况下被要求)在某些情况下发布您的PHI以:
    • 向执法部门或其他负责调查或起诉虐待行为的政府机构报告涉嫌虐待老人或儿童的情况。
    • 回应有效的法院命令。
    • 卫生服务部(DHS)、儿童和家庭部(DCF)，一个保护或倡导机构，调查虐待、忽视、身体伤害、死亡和可疑伤口、烧伤或枪伤的执法当局。
    • 您的法院指定的监护人或您在医疗保健委托书下指定的代理人。
    • 囚犯的医疗服务提供者
    • 与死亡有关的验尸官、验尸官和葬礼承办人。
    • 执法人员与犯罪受害者、我们场所内的犯罪、紧急情况下的犯罪报告以及识别或定位嫌疑人或其他人有关。
  • 器官、眼睛及组织捐献:我们将向获得、储存或移植器官或组织的组织披露PHI。
  • 研究: Froedtert & MCW可能会使用和共享您的PHI用于某些类型的研究。Froedtert & MCW有一个或多个研究审查委员会，负责审查和批准研究项目。当审查委员会确定研究人员将遵守所有隐私规则时，可能会在没有你的书面许可的情况下批准使用你的PHI。其他提交给审查委员会的研究项目将需要您在研究开始前使用PHI的书面许可。无论你的PHI是否被用于研究项目，你的护理和治疗都不会受到影响。

  • 工人的补偿:我们将根据您的雇主、工伤补偿保险公司或劳动力发展部或其代表的书面要求，披露与工伤补偿疾病或伤害合理相关的PHI。

  • 雇主赞助的健康和健康服务:我们维护有关雇主赞助的健康和健康服务的信息，包括我们在就业场所提供的服务。我们可能会使用和披露我们保留的与雇主赞助的健康和健康服务有关的信息，包括向您提供医疗护理或健康或健康服务的人员。对于在您的工作场所提供的雇主赞助服务，在适用法律、规则或法规允许的情况下，信息可能会提供给您的雇主和/或您的雇主的健康计划。

  • 医疗记录/健康信息交换:我们在电子医疗记录中维护患者的PHI，允许Froedtert & MCW共享PHI。我们还参与各种电子健康信息交换，以方便为您提供护理的其他医疗保健提供者访问PHI。例如，如果您因紧急情况被另一家参与健康信息交换的医院接收，该交换将允许我们以电子方式将您的PHI提供给那些需要在医院治疗您的人。

  • 敏感信息:我们可能会限制敏感信息的某些使用和披露;例如，在行为和精神健康信息、药物使用障碍信息或艾滋病毒状况的情况下，Froedtert & MCW可能要遵守适用于您的信息的更严格的州或联邦法律。

您受保护的健康信息权利

请求限制的权利:您有权要求我们对用于治疗、付款或医疗保健操作的PHI的使用或披露进行某些限制。您也有权要求限制我们向涉及您的护理或支付您的护理的人披露您的PHI。在大多数情况下，我们不需要同意您的要求。如果我们同意限制，我们将遵守您的要求，除非PHI需要为您提供紧急治疗。但是，我们必须同意您的以下要求:(1)当您已为我们提供的医疗保健项目或服务全额自付时，我们将披露您的PHI仅限于您的健康计划;或(2)限制我们向威斯康辛州免疫登记处披露您的免疫数据。限制申请应以书面提出。如需限制，请与健康信息/病历部联系。

检查和复制的权利:您有权检查和接收一份关于您的PHI副本，用于对您的健康做出决定。当您是住院病人时，可以向您的护士或医生提出检查记录的要求;当您是门诊病人或在其他情况下，可以向健康信息/医疗记录部门提出检查记录的要求。对于PHI的副本，要求必须到健康信息/医疗记录部门。这些复印本可能要收费。对于账单记录的副本，您可以联系相应的患者金融服务部门。

修改权:如果您认为我们对您的PHI不正确或不完整，您可以要求我们修改PHI，只要Froedtert & MCW保持PHI。修改PHI的要求应向健康信息/医疗记录部门提出。维护PHI的Froedtert Health附属机构(如果维护您的PHI，则为MCW)将在您提交书面修改请求表格后60天内回复您的请求。如果我们拒绝您的请求，我们将向您提供书面解释。您可以将不同意声明附加到您希望修改的PHI之后。如果我们接受您修改PHI的请求，我们将尽合理努力通知其他人，包括您命名的人，该修订并将更改包含在该PHI的任何未来披露中。

对披露清单的权利:您有权要求我们或我们的业务伙伴为治疗、付款、医疗保健操作、您授权或向您进行的披露以及某些其他活动以外的目的而披露您的PHI的实例列表。请以书面形式向健康信息/病历处索取这份披露清单。在12个月内，您向每个Froedtert Health子公司和/或MCW请求的第一个列表将是免费的。对于额外的清单，我们可能会向您收取提供清单的费用。我们将通知您所涉及的费用，您可以在产生任何费用之前选择撤回或修改您的请求。

请求其他通讯方式的权利:您有权要求我们以某种方式或在某种地点就您的PHI与您沟通。我们将满足一切合理的要求。您必须以书面形式向私隐主任提出任何该等要求。

要求许可的权利:心理治疗记录的大多数使用和披露，出于营销目的的PHI的使用和披露，以及构成PHI销售的披露，都需要您的许可。

撤销许可的权利:如果您授权Froedtert & MCW使用或披露您的PHI，您可以随时以书面形式撤销该许可。我们无法收回我们已经在您的许可下所做的任何披露。若要撤销许可，请与健康信息/医疗记录部门联系。

投诉的权利:如果您认为您的隐私权受到侵犯，您可以向MCW或相关的Froedtert Health子公司或卫生与公众服务部部长提出投诉。若要向MCW或Froedtert Health关联公司提出投诉，您必须将投诉以书面形式提交给MCW的隐私官或Froedtert Health的隐私官(视情况而定)。投诉不会影响你的护理和治疗。

指定个人代表的权利:如果你给了某人医疗委托书，或者某人是你的法定监护人，这个人可以行使你的权利，并对你的PHI做出选择。

重要通知:我们保留修改或更改本通知的权利，并使新的通知条款对Froedtert & MCW维护的所有PHI生效。每次您在本通知所涵盖的网站注册医疗保健服务时，本通知的最新副本将提供给您。你有权应要求获得本通知的纸质副本。

有关Froedtert Health的更多信息，请访问www.shannonann.com．
有关MCW的更多资料，请浏览www.mcw.edu．

如何联络我们

隐私官：
Froedtert健康公司电话:414-259-0220
W12501莱瑟伍德法院N74，梅诺莫尼瀑布，邮编:53051

开云体育官方下载威斯康星医学院(MCW)，电话:1-844-703-8171
华盛顿州沃瓦托萨市沃特敦Plank路8701号，邮编:53226

健康资讯/病案部
电话:414-805-2909 Froedtert Health & Affiliates和MCW

患者金融服务
电话:1-800-466-9670
开云体育官方下载威斯康辛医学院，电话1-800-242-1649

网站:
Froedtert健康公司www.shannonann.com
开云体育官方下载威斯康辛医学院www.mcw.edu

联络第五区民权办事处方法:
第五区民权办事处
美国卫生与公众服务部
密歇根北大街233号，240室
芝加哥，伊利诺伊州60601
语音电话:1-800-368-1019
TDD: 1-800-537-7697
传真:202-619-3818
电子邮件:ocrmail@hhs.gov

ACA第1557条不歧视通知
我们遵守适用的联邦民权法律，不基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾或性别进行歧视。注意:如果你会说另一种语言，你可以获得免费的援助服务。
电话:414-805-3000 (TTY: 1-800-947-3529)
Español(西班牙语):ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición免费服务lingüística。拉梅:414-805-3000 (TTY: 1-800-947-3529)
Hmoob(苗族语):LUS CEEV: Yog tias koj hais LUS Hmoob, cov kev pab txog LUS, muaj kev pab dawb rau koj。胡劳:414-805-3000 (TTY: 1-800-947-3529) "

生效日期:2003年4月14日
最后更新日期:2021年2月2日
项目编号:37974(取代03/20、10/19、10/16、06/16、05/15、07/13、03/12、09/10、04/10、07/09)